Současné provedení nefroureterektomie pro tumory horních cest močových - posun k laparoskopickým technikám.

Úvod

Nefroureterektomie (NUE) se provádí u nádorů horních cest močových, není-li možný záchovný ablační výkon pomocí ureteroskopického resektoskopu či pomocí ablačního modu s Ho: YAG laserem. Standardní provedení NUE je pomocí otevřené chirurgie, minimálně ve fázi nefrektomie, při fázi ureterektomie se v pozdějších dobách začala uplatňovat endoskopie. V 90.letech 20.století se u NUE začala prosazovat laparoskopie, i když s určitou latencí oproti laparoskopii u parenchymových nádorů ledvin. Cílem prezentace je seznámit onkologickou a urologickou veřejnost s možností laparoskopie u NUE na našem vlastním souboru.

Materiál, metodika

Laparoskopii při NUE jsme na urologické klinice LF UK a FN Plzeň zavedli v roce 2004. Všechny provedené NUE od té doby dále hodnotíme.

Výsledky

Od 1/2004 do 1/2009 bylo indikováno pro tumor horních cest močových 43 pacientů průměrného věku 68,1 ± 8,4 let. Mužů bylo 22, žen 21. U 8 z nich (19%) byl proveden otevřený výkon. Jedenkrát z jednoho řezu, 7x (88%) byla provedena „pluck" technika - endoskopické obříznutí ureterovezikálního spojení Collinsovým nožem, tzv. komáří elektrodou je následováno lumbotomií event. laparotomií s nefrektomií (NE) a odstraněním distálního močovodu naslepo „vytržením". U 35 NUE (81%) byla užita laparoskopie. U 11 (32%) byla využita již popsaná „pluck" technika. Tedy opět endoskopická excize ureterovezikální junkce, která místo otevřeným výkonem byla následována laparoskopickou (9) či retroperitoneoskopickou (2) nefrektomií a poté byl z krátkého řezu v podbřišku odstraněn preparát a naslepo i distální ureter. Tento výkon byl námi prováděn v počátcích uvedeného období. Později jsme přešli na tzv. AMNUE (antegrádní miniivanzivní nefroureterektomie), provedena byla u 13 pacientů (37%).

Laparoskopická nefrektomie v lumbotomické poloze s ponecháním preparátu v dutině břišní v sáčku s nepřerušeným zaklipovaným ureterem je následována přetočením pacienta do litotomické polohy (podobná gynekologické), endoskopicky je obříznuto ureterovezikální ústí a z následného krátkého řezu v podbřišku (stále v litotomické poloze pouze s mírným napřímením dolních končetin) je odstraněn preparát a naslepo i distální ureter. Opět se zde tedy využívá „pluck" technika. Ale na rozdíl od dříve popsané prosté „pluck" techniky kombinované s laparoskopickou NE je zde díky antegrádnímu postupu zabráněno úniku moče s malignímu buňkami do paravezikálního prostoru a onkologická bezpečnost je tedy vyšší. Od roku 2008 jsme ale přešli na kompletní laparoskopickou NUE pomocí bipolární počítačem řízené koagulace (Ligasure® Covidien). Užíváme techniku popsanou Tsivianem v roce 2007 (Tsivian: Eur Urol 2007, 52: 1015-9). Laparoskopická nefrektomie bez přerušení močovodu je následována kompletní ureterektomií - ureter je vypreparován až k měchýři a v místě uretrovezikální junkce je přerušen pomocí Ligasure®. Oproti dříve užívanému stapleru je tepelně ošetřena uretovezikální junkce, takže nehrozí riziko ponechání nádorových buněk ve stěně měchýře a titanové svorky také byly zbytečným potenciálním zdrojem tvorby cystolitiázy. K dnešku jsem provedli 11 kompletních laparoskopických NUE. Tato metodika se nám zdá nejoptimálnější - je onkologicky bezpečná, rychlá, bez nutnosti změny polohy, minimálně invazivní. Je ale z popsaných metod technicky nejnáročnější.

Závěr

Laparoskopie je dnes na našem pracovišti nedílnou součástí radikální nefroureterektomie. Minimálně pro fázi nefrektomie. Sami doporučujeme v současnosti následující postup. Prvním krokem je laparoskopická nefrektomie. Následuje kompletní laparoskopické uvolnění močovodu až k měchýři, kde je přerušena ureterovezikální junkce pomocí Ligasure. V případě obtížné preparace v pánvi je možno využít techniku AMNUE. A nebo otevřenou ureterektomii, která je primárně indikována u tumorů distálního ureteru, minimálně u případů, kde tumor zasahuje až k měchýři. Otevřená nefrektomie i ureterektomie je primárně indikována dnes pouze u pokročilejších tumorů. Nutnost otevřené nefrektomie je však u méně než 1/5 případů.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 0021620819