Subtenonská aplikace karboplatiny u dětí s retinoblastomem na Klinice dětské onkologie LF MU a FN Brno.

Retinoblastom (RBL) je vzácný nádor oka u dětí, který se vyskytuje s incidencí 1:18.000 – 30.000 živě narozených. RBL patří mezi chemosensitivní a radiosenzitivní nádory. Stávající léčebné postupy vedou ve vyspělých zemích k dlouhodobým remisím u 99% nemocných. I když jsou léčebné výsledky stran přežití velmi dobré, stále přichází nemalá část dětí s RBL o zrak. Vedle parametrů přežití (OS, EFS) se dnes u dětí s RBL jako ukazatel úspěšnosti léčby hodnotí tzv. „eye-free survival“, tedy záchrana očního bulbu a zraku. Čím je časnější záchyt onemocnění, tím je šance na záchranu zraku větší. Zatímco u malých lokalizovaných nádorů (Reese-Ellsworth I-III, ICS A/B) se pravděpodobnost záchrany zraku blíží 100%, u rozsáhlých intraokulárních nádorů (Reese-Ellsworth IV a V, ICS C/D) klesá k 30-50%. Optimální léčba rozsáhlých intraokulárních retinoblastomů proto směřuje k eliminaci nutnosti enukleace postiženého bulbu (a také k eliminaci zevní radioterapie, která je spojena se závažnými pozdními následky). Standardní léčbou je dnes kombinovaná systémová chemoterapie (tzv. chemoredukce), doplněná o lokální intraokulární terapii (kryoterapie, laserová terapie, radioaktivní plaky a další). Ve snaze zvýšit intraokulární koncentraci karboplatiny, a tím efektivitu chemoreduktivní terapie, se v posledních letech používá ve vybraných indikacích aplikace malého množství karboplatiny (10-20 mg) pod Tenonskou fascii. Dosavadní publikovaná data jsou nadějná (viz literatura). Jedna z recentně publikovaných prací zaznamenala po podání subtenonské karboplatiny (ve střednědobém horizontu) signifikantní toxicitu – fibrózu měkkých tkání orbity vedoucí k mechanické restikci pohybů očního bulbu, která znesnadňuje případnou následnou enukleaci (Mulvihill, 2003). Jiné podobné zkušenosti vyjma anekdotálních dosud publikovány nebyly. Přínos a toxicita této léčebné modality bude předmětem výzkumu multicentrické klinické studie, kterou připravuje Childrens Oncology Group.
Autoři prezentují vlastní zkušenost se subtenonsky aplikovanou karboplatinou, která byla podána 3 dětem s bilaterálním RBL a lokálně pokročilým intraokulárním onemocněním v období od 05/2004 do 11/2005. Všechny 3 děti měly hereditární formu onemocnění s prokázanou germinální mutací Rb1 genu. U všech dětí byla aplikována dávka 10 mg (1-3x) do jednoho oka spolu se systémovou chemoterapií. Ve všech případech podání jsme zaznamenali přechodnou lokální toxicitu terapie (otok, zarudnutí oka). Ani u jednoho z dětí jsme dosud nezaznamenali trvalé postižení motility očního bulbu. U všech 3 dětí trvá remise onemocnění. Na základě vlastních zkušeností a literárních dat považujeme subtenonskou aplikaci karboplatiny za vhodný doplněk systémové kombinované chemoterapie pro selektovanou skupinu dětí s retinoblastomem. Naše zkušenost ukazuje, že podání 10 mg Karboplatiny subtenonsky je bezpečné. O efektivitě subtenonské karboplatiny musí rozhodnout plánované multicentrické klinické studie s dostatečným počtem zařazených pacientů.

Literatura

1. Abramson DH, Frank CM, Dunkel IJ: A phase I/II study of subconjunctival carboplatin for intraocular retinoblastoma. Ophthalmology 106 (10): 1947-50, 1999.
   
2. Villablanca JG, Jubran R, Murphree AL: Phase I study of subtenon carboplatin I with systemic high dose carboplatin/etoposide/vincristine (CEV) for eyes with disseminated intraocular retinoblastoma (RB). [Abstract] Proceedings of the XIII Biannual Meeting of ISGED and the X International Symposium on Retinoblastoma, Fort Lauderdale, Fla. USA, 2001.
   
3. Friedman DL, Himelstein B, Shields CL, Shields JA, Needle M, Miller D, Bunin GR, Meadows AT: Chemoreduction and Local Ophthalmic Therapy for Intraocular Retinoblastoma. JCO, 18 (1), 12-17, 2000.
   
4. Mulvihill A, Budning A, Jay V, Vandenhoven C, Heon E, Gallie BL, Chan HSL: Ocular Motility Changes After Subtenon Carboplatin Chemotherapy for Retinoblastoma. Arch Ophthalmol. 121:1120-1124, 2003.
   
5. Mendelsohn ME, Abramson DH, Madden T, Tong W, Tran HAT, Dunkel IJ: Intraocular concentrations of chemotherapeutic agents after systemic or local administrations. Arch Ophtalmol, 116: 1209-1212, 1998.