Uplatnění a význam pangenomického vyšetření u pacientů s neuroblastomem do 1,5 roku věku.

Úvod

Neuroblastom je maligní embryonální nádor dětského věku odvozený z nezralých a nediferencovaných buněk neurální lišty osídlujících především paravertebrální sympatická ganglia nebo dřeň nadledviny. Je druhým nejčastějším solidním nádorem dětského věku (po nádorech CNS). Věk nižší než 1,5 roku je významným příznivým prognostickým faktorem. Více než 95% pacientů přežívá a u řady z nich není potrebná žádná léčebná intervence. Nicméně i tato skupina je charakterizována biologickou variabilitou.

V současné době rozdělujeme všechny neuroblastomy na základě prokázaných genetických změn do tří biologických podskupin. Příznivé, do které řadíme aneuploidní (nejčastěji triploidní) neuroblastomy, typické jsou změny celých chromozomů (ztráta chromozómu 3,4,9,11, 14 a zisk chromozómů 6,7, 17, 18) (podskupina 1). Další dvě skupiny jsou nepříznivé s delecí 1 Iq a bez amplifikace N-myc onkogenu (podskupina 2A) nebo s amplifikací N-myc a delecí lp36 (podskupina 2B). Zmnožení 17q je nejčastější změnou u podskupin 2A a 2B. Tato klasifikace byla ustanovena Broderem, podobnou klasifikaci vytvořila Lastowska. K průkazu genetických změn u neuroblastomu (delecí a amplifikací) využíváme FISH, a některé z pangenomických CGH a/nebo mulrigenomických MLPA technik, které nám umožní zařadit pacienta do správné biologické prognostické skupiny.

U většiny neuroblastomu pacientů mladších 1,5 roku prokazujeme pomocí pangenomických technik zmnožení nebo ztrátu celých chromozómů. Nicméně u části pacientů je možné nalézat segmentální změny nebo dokonce amplifikaci MYCN. Tento biologický nález může pacienty zařadit, stejně jako pacienty starší, do skupiny středního, popřípadě vysokého rizika. Takovýto postup je nyní zvažován u nových léčebných protokolů E-SIOP, kde vyšetření pangenomickou technikou bude součástí základního diagnostického postupu. Na příkladu tří našich pacientů bych rád prezentoval význam takového vyšetření.

Charakteristika pacienta a výsledky vyšetření:

Pacient 1

Jedná se o pacienta s typickou charakteristikou a průběhem onemocnění v této věkové skupině. U 3 měsíčního kojence byla nalezena hmatná rezistence v pravé polovině břicha. UZ vyšetření potvrdilo tumor pravé nadledviny. S tímto nálezem byl pacient přeložen na KDHO. Tumor byl chirurgicky odstraněn. Histologicky byl potvrzen neuroblastom gr 2. Další léčbu pacient nevyžadoval a nyní je 4,5 roku v kompletní remisi onemocnění.

Molekulárně biologické vyšetření: Nádor byl DNA aneuploidní DI=1,3, FISH - neprokázala amplifikaci MYCN. CGH prokázalo přítomnost segmentálních změn delece 3, 11,13, 14 a zmnožení 1, 2, 7, 17.

Pacientka 2

Tří měsíční holčička, která byla od věku jednoho měsíce sledována pro rezistenci na stydkém pysku s následně prokázanou rezistencí v dutině břišní při rozsáhlé hepatomegalii. Na naší klinice jsme prokázali mnohočetné kožní meta postižení. Histologicky nález z exstirpace kožní meta v pravé axile potvrdil neuroblastom grade 2. Pacientka byla zařazena do 4S klinického stádia (nádor nepřesahoval střední čáru, meta ložiska v kůži a nalezena 1 rozeta v KD). Vstupně byla patrná rychlá progrese hepatomegalie. Pacientka zahájila léčbu podáním 4 sérií cyklofosfamidu v monoterapii. U pacientky byla prokázána další progrese hepatomegalie a ascitu na podkladě růstu metastatického postižení jater. Chemoterapie byla změněna na podání Carboplatiny a Vepezidu. Pacientka podstoupila 8 sérií této chemoterapie, kterou ukončila v kompletní remisi onemocnění, která trvá 1,5 roku.

Molekulárně biologické vyšetření: Nádor byl DNA diploidní, FISH - neprokázala amplifikaci MYCN. CGH však prokázalo přítomnost segmentálních změn delece lp36,4p, llq zmnožení 7, lip, 17q. Tyto změny jsou typické pro pacienty středního nebo vysokého rizika. Především delece llq je v současnosti považována za nepříznivý biologický prognostický znak.

Pacient 3

Neobvyklý molekulárně biologický nález jsme zachytili u pacientky kojeneckého věku (7 měsíců) s amplifikací MYCN onkogenu. U pacientky byla prokázána rozsáhlá tumorózní expanze retroperitonea zasahující do malé pánve, kraniálně se šířící a vyplňující dolní mediastinum. Histologicky byl prokázán nízce diferencovaný neuroblastom. U pacientky jsme prokázali amplifikaci MYCN onkogenu (FISH). Vzhledem k rozsahu onemocnění a přítomnosti amplifikace MYCN pacientka zahájila léčbu pomocí HR-NBL E-SIOP protokolu. Nyní je pacientka po ukončené indukční léčbě, radioterapii a autologní transplantaci. Během bioterapie byl prokázán relaps onemocnění a pacientka podstoupila chirurgickou léčbu. U pacientky plánujeme chemoterapii TVD.

Molekulárně biologické vyšetření: Tkáň nádoru byla aneuploidní DI = 1,2, FISH - prokázala amplifikaci MYCN onkogenu, MLPA a CGH techniky prokázali zmnožení celých chromozómů 2, 7, 17 a amplifikaci MYCN, bez přítomnosti segmentálních změn typických pro nepříznivé biologické skupiny. Takový nález je velice vzácný. V literatuře je uvedeno, že tito pacienti mají lepší prognózu než pacienti s amplifikací MYCN a segmentálními změnami, ale výrazně horší něž pacienti pouze se segmentálními změnami.

Závěr

Významným trendem v onkologické léčbě je její individualizace, k níž může přispět právě zavedení molekulárně biologických technik do standardního vyšetřovacího schématu na základě kterého bude vybrána vhodná terapie. Námi uvedené případy podporují snahu o zařazení pangenomických vyšetření u pacientů s neuroblastomem mladších 1,5 roku věku jako standardní postup. Pacienti se segmentálními změnami mohou profitovat z včasné a adekvátní onkologické léčby, a naopak pacienti nízkého biologického rizika nebudou přeléčováni.

Projekt byl podpořen: VZFNM 0064203