Vyhodnocení dozimetrických parametrů intersticiální brachyterapie prsu, APBI.

   Úvod

   Plánování brachyterapie u pacientek GEC- ESTRO APBI studie (accelerated partial breast irradiation) – INTERSTITIAL BRACHYTHERAPY ALONE VERSUS EXTERNAL BEAM RADIATION THERAPY AFTER BREAST CONSERVING SURGERY FOR LOW RISK INVASIVE CARCINOMA AND LOW RISK DUCT CARCINOMA IN-SITU (DCIS) OF THE CT FEMALE BREAST probíhalo v MOÚ v rámci prospektivní randomizované studie, která srovnávala akcelerované ozáření lůžka tumoru pomocí multikatetrové techniky intersticiální HDR brachyterapie se standardním zevním ozářením u pacientek s nízkým rizikem invazivního/DCSI karcinomu prsu po konzervativním chirurgickém výkonu.

   Studie se účastnilo 16 brachyterapeutických pracovišť z České republiky, Německa, Maďarska, Španělska, Polska, Švýcarska a Rakouska. Naše pracoviště se zapojilo v červnu 2007. Pacientky byly zařazeny k zevnímu ozáření nebo k intersticiální brachyterapii na základě randomizace z centra studie. Do června 2008 bylo v MOÚ v rámci studie vybráno 15 pacientek k intersticiální brachyterapii, u ostatních bylo provedeno zevní ozáření na lineárním urychlovači. Poté, co byla studie uzavřena, jsme touto technikou ozářili ještě dalších 6 pacientek v období do července 2011. Rovněž u nich jsme vyhodnotili veškeré dozimetrické parametry, stejně jako u pacientek zařazených do studie GEC-ESTRO APBI.

   Materiál a metody

   Parametry vykazované v APBI studii hodnotily jak kvalitu implantace, tak i samotného pokrytí cílového objemu. U každé pacientky byly zaznamenány hodnoty předepsané protokolem klinického hodnocení. Tytéž parametry jsme použili pro vyhodnocení DVH parametrů i pro pacientky, které byly léčeny stejnou technikou po uzavření studie. U všech aplikací zaznamenáváme ještě další parametry pro interní potřebu: počet zavedených katetrů a počet katetrů skutečně použitých pro ozáření, počet rovin implantu, dávku na frakci, MCD (průměrnou dávku v bazálních bodech v centrální rovině) a dávku v 2 cm³ kůže.

   Základní hodnocená kritéria QA

   CI-coverage index – hodnotí pokrytí cílového objemu, udává objem PTV ozářený referenční dávkou,

        CI=V100.

   Referenční (100 %) dávka by měla pokrývat minimálně 90 % PTV. CI ≥ 0,9.

   DNR (dose – nonuniformity ratio) – hodnotí dávkovou homogenitu.

   Ta je považována za vyhovující, pokud DNR < 0,35 (lépe < 0,3).

   Parametry vztahující se k celému implantu:

DNR: V1,5×ref/Vref

Vref – objem, který obdrží referenční dávku Dref nebo více, objem ozářený referenční izodózou (100 %)

V1,5×ref – objem, který obdrží 1,5×Dref nebo více

V1,5×MCD – objem, který obdrží 1,5×MCD nebo více (ICRU 58, high dose volume)

MCD (mean central dose) – průměrná dávka v bazálních bodech v centrální rovině

   Parametry vztahující se k PTV:

VPTV – objem PTV

PTVref – objem PTV, který obdrží Dref nebo více

V90 – část PTV, která obdrží 90 % Dref nebo více (ICRU 58, low dose volume)

V100 (CI-coverage index) – část PTV, která obdrží 100 % Dref nebo více

V150 – část PTV, která obdrží 150 % Dref nebo více

DHI (relative dose homogenity index) – část PTV, která obdrží 100 %-150 % Dref

        DHI = V100-V150

COIN (conformal index)

        COIN = V100 x VPTVDref/VDref

   Výsledky

   Plánování intersticiální brachyterapie se provádí pomocí plánovací konzoly s CT řezy po 3 mm. Dávka je obvykle předepisována na 85 % MCD (mean central dose). Pokud není dosaženo optimálního pokrytí cílového objemu, je možné dávku předepsat na nižší izodózu. Předpokladem je, že DNR zůstane < 0,35.

V rámci studie APBI bylo v MOÚ léčeno 15 pacientek v období 6/2007 až 9/2008.

8 pacientek mamma dx

7 pacientek mamma sin

Pacientky byly ve věku 50-74 let, medián 66 let.

Počet zavedených katetrů byl 12-19, počet katetrů použitých pro plánování BRT byl 9-17.

Katetry se většinou zavádí ve 3 rovinách pomocí pevného templatu, v případě potřeby je možné další aplikátory zavést technikou free hand.

   Vypočtené DNR bylo ve všech případech (s jednou výjimkou) menší než 0,3. Tato hodnota byla doporučena studií. Pouze u jedné pacientky dosáhlo hodnotu DNR=0,32. U této pacientky bylo použito pouze 9 aktivních katetrů, proto průměrná dávka v bazálních bodech na jednu frakci byla 5,20 Gy.)

   Dávka na kůži ve 2 cm³ se pohybovala mezi 52,0- 83,8%. Průměrně: 67,3 %, medián 68,5 %.

   Závěr

   U všech pacientek byly splněny studií požadované hodnoty CI a DNR. Vykazování parametrů homogenity a pokrytí cílového objemu u intersticiální brachyterapie je nezbytné k hodnocení jak vlastního ozařovacího plánu, tak pro srovnávání výsledků léčby mezi jednotlivými pracovišti v různých centrech. Na našem pracovišti brachyterapie v MOÚ jsou sledovány uvedené parametry u všech intersticiálních aplikací.

Literatura

1. GEC-ESTRO WORKING GROUP. PHASE III MULTICENTER TRIAL, Study Protocol, 2005
2. ICRU (International commission on radiation units and measurements): Dose and volume specification for reporting interstitial therapy. Report 58. ICRU, Bethesda, Maryland, 1997
3. Major T.,Frőlich G., Lővey K., Forot J., Polár C. Dosimetric experience with accelerated partial Brest irradiation using image-guided interstitial rachytherapy. Radiotherapy&Oncology 2009;1:48-55
4. Šlampa P., a kol. Radiační onkologie v praxi II. MOÚ, 2007