Chyby a omyly v diagnostice pánevních nádorů v onkogynekologii

Ultrazvukové vyšetření je přesnější vyšetření pro identifikaci normální velikosti vnitřních pohlavních orgánů ve srovnání s palpačním vyšetřením. Je indikován v případě suspektního palpačního nálezu nebo u neadekvátního palpačního vyšetření. U obézních pacientek je obtížná palpace pánevních tumorů nad 10 cm. Zlepšení zobrazení pánevních tumorů je odrazem rychlého technického vývoje ultrazvukových přístrojů. Po zavedení vysokofrekvenčních vaginálních sond (6.5-9MHz) se výrazně zlepšila rozlišovací schopnost ultrazvukového vyšetření. Současně se zvýšil počet diagnostikovaných pánevních tumorů v populaci následovaný vyšším počtem nadbytečných chirurgických intervencí. Výsledkem je však zpřesnění sonografické diagnostiky s definováním normálních a abnormálních nálezů v ultrazvukovém obrazu.



Tabulka 1 Srovnání jednotlivých metod v diagnostice ovariálního zhoubného nádoru (2-D dvojrozměrný ultrazvuk, 3-D trojrozměrný ultrazvuk)

Transvaginální sonografické vyšetření (TVS) kombinujeme s vyšetřením transabdominálním (TAS), které slouží k definitivnímu určení velikosti nádorů rostoucích z pánve a získání informací o šíření nádoru v břišní dutině. V indikovaných případech využíváme i transrektální vyšetření, které nám upřesní invazi do rektosigmoidea, rektovaginálního septa, parametrií a další údaje o lokálním šíření nádoru. Ultrazvuk je velmi přesnou stagingovou metodou u zhoubného nádoru děložního hrdla, děložního těla a pokročilých ovariálních karcinomů. Méně přesný je v odlišení benigních a maligních ovariálních nádorů. Při použití pouze sonomorfologických kritérií je limitována možnost přesného odlišení benigních a časných maligních ovariálních nádorů, vzhledem k překrývání jejich sonomorfologických charakteristik. Nejobtížnější je odlišení dermoidů, endometroidních cyst, zánětlivě změněných saktosalpingů nebo tuboovariálních abscesů od časných ovariálních karcinomů. Proto ve sporných případech využíváme i dopplerovské vyšetření (color doppler sonography, CDS), které nám doplní informaci o patofyziologických vlastnostech nádoru. Přesnost ultrazvukového vyšetření se bude nadále zvyšovat s technickým vývojem a zdokonalením ultrazvukového vybavení. Zavedení trojrozměrných ultrazvuků s energetickým Dopplerem zvyšuje diagnostickou přesnost odlišení benigních a maligních ovariálních nádorů. V této indikaci se také zkouší počítačové zpracování ultrazvukových dat (Ovarian HistoScanning), které by mělo zachytit abnormální tkáňové změny od velikosti 2-3 mm3 a přesně je lokalizovat pro diagnostické biopsie. Pro zvýraznění cévního zásobení ovariálního nádoru lze využít aplikace intravenózní konstrastní látky. Zpřesnění ultrazvukové diagnostiky významně přispívá v klinickém rozhodování a při volbě optimálního léčebného postupu.

Ultrazvuk nestanoví histopatologickou diagnózu, ale upřesní následující parametry pro zvolení dalšího postupu:

1. přítomnost nebo absenci pánevního tumoru
   
2. určení původu tumoru a anatomických vztahů tumoru k ostatním pánevním orgánům
   
3. stanovení velikosti, vnitřní struktury a zevních kontur tumoru,predikce biologické povahy nádoru
   
4. přítomnost anomálií asociovaných s pánevními orgány (např.hormonálně aktivní ovariální tumor indukuje růst děložní sliznice)
   
5. přítomnost tekutiny v malé pánvi (zánět, ascites u neoplazií, krvácení u mimoděložního těhotenství nebo při ruptuře cysty žlutého tělíska)
   
6. přítomnost nebo absenci dalších abnormalit souvisejících s diseminací nádorového procesu v dutině břišní
   
7. možnost punkce ascitu nebo cílené biopsie nádoru pod ultrazvukovou kontrolou
   
   
   
   
   Tabulka 2 Diferenciální ultrazvuková diagnostika pánevních tumorů
   
   Mezi obligatorní vyšetření suspektních pánevních tumorů patří všeobecná anamnéza s interním a gynekologickým vyšetřením, základní laboratorní vyšetření včetně stanovení nádorového markeru CA 125, u žen mladších 20 let se stanoví i hladina CEA, hCG a AFP. Do obligatorních vyšetření patří také skiagram plic a ultrazvuk břicha a malé pánve. Ultrazvuk má vedoucí postavení v diagnostice pánevních tumorů. Kombinací transvaginálního vyšetření, s přesným popisem vnitřní a zevní morfologie nádoru a jeho cévního zásobení, s transabdominálním ultrazvukovým vyšetřením, je získána kompletní informace o původu a rozsahu pánevního tumoru. V ultrazvukovém popisu jsou proto kromě přesné charakteristiky primárního pánevního tumoru, zaznamenány přítomnost, lokalizace, rozsah a šířka peritoneálních metastáz, přítomnost a množství ascitu a fluidothoraxu, je stanovena tlouštka infiltrovaného omenta, inguinofemorální, pánevní a paraaortální lymfadenopatie, hematogenní postižení jater a sleziny, potvrzení nebo vyloučení dilatace kalichopánvičkového systému ledvin a další patologické nálezy v břišní a pleurální dutině. Při podezření na infiltraci rektosigmoidea je současně provedeno transrektální ultrazvukové vyšetření se zhodnocením anatomie stěny rekta. CT ani NMR nepatří mezi obligatorní vyšetření v diagnostice pánevního tumoru.
   Mezi fakultativní vyšetření patří stanovení dalších nádorových markerů CA 19-9, CA 72-4, CEA. Při ultrazvukovém podezření na nádorovou infiltraci močového měchýře a/ nebo rektosigmoidea následuje jejich endoskopické vyšetření s bioptickou verifikací. Podobně při patologickém ultrazvuku kalichopánvičkového systému v indikovaných případech je doplněna intravenózní vylučovací urografie nebo je průběh ureterů ozřejměn CT vyšetřením s podáním kontrastní látky. Gastroskopie je připojena při podezření na Krukenbergův nádor. Kolonoskopické vyšetření nebo irigografie se také rutinně neprovádí, jsou indikovány v případě gastrointestinálních obtíží. CT vyšetření doplní informaci o stavu retroperitoneálních uzlin. NMR zobrazí kromě lymfadenopatie i vnitřní strukturu nádoru, jeho šíření do sousedních orgánů (močový měchýř, GIT, pánevní stěna) a upřesní anatomický původ tumoru. PET-CT dosahuje přesnosti second-look operace.
   Obligatorní a fakultativní vyšetření jsou základem stanovení klinického stagingu (tab.3). Nejpřesnější informace o typu a rozsahu onemocnění přinese však až lege artis provedený chirurgický staging.
   
   
   
   Tabulka 3 Přehled vyšetření při klinickém stagingu pánevního tumoru
   
   Při srovnání klinického stagingu stanoveného ultrazvukem a chirurgického stagingu pánevního tumoru se nám ultrazvuk osvědčil jako snadno dostupná, levná, velmi přesná diagnostická metoda, která má nezastupitelné místo ve stanovení diagnózy, stagingu, operability i follow-up pánevních tumorů. CT ani NMR nepatří mezi obligatorní vyšetření v diagnostice pánevního tumoru, a stejně jako další diagnostická vyšetření jsou indikována pouze v případě, že ovlivní management léčby. V opačném případě se jedná o časově a finančně náročná vyšetření, které vedou k zbytečné zátěži pacientky.
   
   Ultrazvukové a peroperační makroskopické nálezy benigních a maligních pánevních tumorů budou prezentovány v přednášce.