Derivačná kolostómia – 1. krok u pacientov so stenotizujúcim lokálne pokročilým karcinómom rekta pred zahájením neoadjuvantnej terapie a následnej laparoskopickej kuratívnej resekcie.

Konference: 2006 XXX. Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Kolorektální karcinom

Téma: Kolorektální karcinom

Číslo abstraktu: 115

Autoři: MUDr. Matěj Škrovina, Ph.D.; MUDr. Jiří Bartoš, MBA; MUDr. Stanislav Czudek, CSc.; MUDr. Lukáš Adamčík; doc. MUDr. Renata Soumarová, PhD., MBA

Cieľ
Autori vo svojej práci prezentujú vlastné skúsenosti s komplexnou liečbou u pacientov s karcinómom rekta. Dokumentujú terapeutický postup u pacientov s lokálne pokročilým stenotizujúcim rektálnym karcinómom kedy ako prvý krok je vykonaná derivačná kolostómia s následnou neoadjuvantnou konkomitannou rádioteraiou a s odstupom 4 – 6 týždňov realizovanou laparoskopickou radikálnou resekciou.

Metóda
Predoperačná rádioterapia je indikovaná u lokálne pokročilých tumorov rekta a u tumorov rekta s prítomnými uzlinovými metastázami. Nie je indikovaná u pacientov so vzdialenými metastatickými ložiskami. Cieľom neoadjuvantnej liečby je dosiahnutie redukcie primárneho nádoru (downstaging), ovplyvnenie vzniku extrapelvických metastáz a zaistenie väčšej lokálnej kontroly ochorenia. Randomizovanými štúdiami bola dokázaná pri použití predoperačnej rádioterapie väčšia lokálna kontrola nádorového ochorenia, ale aj nižšia toxicita ako u pooperačnej rádioterapii. Akcelerovanou predoperačnou rádioterapiou (5 krát 4-5 Gy) s následnou okamžitou operáciou nie je možné dosiahnuť redukcie primárneho nádorového ložiska. Lepšie terapeutické výsledky je možné dosiahnuť využitím kombinovanej neoadjuvantnej chemorádioterapie.
Cenou za dosiahnutie regresie tumoróznej infiltrácie rekta a zlepšenie lokálnej kontroly neoadjuvantnou chemorádioterapiou je zvýšené riziko vzniku septických komplikácii po radikálnej resekcii rekta.
U pacientov v prezentovanom súbore bol karcinóm rekta verifikovaný endoskopickým vyšetrením kolorekta s biopsiou, transrektálnou ultrasonografiou a CT vyšetrením abdomenu. Výberovo bolo u pacientov doplnené MRI a PET vyšetrenie k vylúčeniu alebo potvrdeniu prítomnosti vzdialených metastáz.
Pacienti s nálezom T1 a T2 tumoru bez známok metastáz v lymfatických uzlinách boli indikovaní k primárnej operačnej liečbe. Taktiež k primárnej resekcii boli indikovaní pacienti s lokálne pokročilým tumorom a prítomnosťou vzdialených metastáz. Karcinóm rekta spæňajúci kritéria T3 a T4 tumoru, eventuálne prítomnosť známok uzlinových metastáz s absenciou vzdialeného metastatického postihnutia, bol indikovaný k predoperačnej rádiochemoterapii. U pacientov s nálezom stenotizujúceho karcinómu a prítomnosťou symptomatológie poruchy pasáže GIT-om bola indikovaná v prvom kroku derivačná kolostómia k zaisteniu pasáže tráviacim traktom. Následne pacienti absolvovali neoadjuvantnú rádiochemoterapiu.
Pacienti indikovaní k predoperačnej rádiochemoterapii absolvujú 5 týždňový režim s rádioterapiou na oblasť panvy 45 Gy. Je aplikovaných 5 frakcií v týždni (pondelok až piatok) s dávkou 1,8Gy na frakciu. Súčasne je kontinuálne intravenózne aplikovaný 5-FU v dávke 225 mg/m2/deň po celú dobu trvania rádioterapie alebo capecitabin (Xeloda®) 825 mg/m2 perorálne dvakrát denne po celú dobu trvania rádioterapie alebo je aplikovaný FUFA MAYO režim: 5-FU 425 mg/m2 + LV 20 mg/m2 intravenózne denne 1. až 5. deň v 1. a 5. týždni trvania rádioterapie. U pacientov kontraindikovaných k aplikácii konkomitantnej chemoterapie je indikovaná predoperačná rádioterapia na oblasť panvy 45 – 50 Gy. Je aplikovaných 5 frakcií za týždeň (pondelok až piatok) po dobu piatich týždňov v dávke 1,8 – 2,0 Gy na frakciu.
S odstupom štyroch až šiestich týždňov po ukončení neoadjuvantnej terapie sú pacienti operovaní.

Výsledky
Od 1. januára 2005 do 31. decembra 2005 bolo na chirurgickom oddělení Onkocentra J. G. Mendela a NsP Nový Jičín operovaných 179 pacientov vo všetkých štádiách kolorektálneho karcinómu. U 140 pacientov bola vykonaná kuratívna alebo paliatívna resekcia, z toho u 131 pacientov laparoskopická.
U 72 pacientov s karcinómom rekta a rektosigmy (C.20, C.19) bolo možné vykonať laparoskopickú resekciu. 28 pacientov (19 mužov a 9 žien) sa podrobilo neoadjuvantnej rádiochemoterapii. Priemerný vek pacientov v tejto skupine bol 61,6 roku, najmladší pacient mal 48 a najstarší 84 rokov. U piatich pacientov (17,9%) bola pred zahájením predoperačnej rádiochemoterapie pre známky inkompletnej poruchy pasáže hrubým črevom založená derivačná kolostómia. Po absolvovaní neoadjuvantnej liečby bola u týchto pacientov vykonaná radikálna resekcia. U štyroch pacient abdominoperineálna amputácia rekta s ponechaním definitívnej terminálnej kolostómie a u jedného pacienta nízka resekcia so súčasným zrušením stómie. Priemerná dæžka hospitalizácie u pacientov v tejto podskupine bola pri nízkej resekcii 190 min. a pri abdominoperineálnej amputácii 244 min. Priemerná dæžka hospitalizácie bola 9,7 dňa.
Do referovaného súboru nebol zaradený pacient, ktorý bol primárne operovaný na inom pracovisku a vzhľadom k nálezu karcinómu široko infiltrujúceho močových mechúr bol nález hodnotený ako neresekabilný a riešený derivačnou sigmoideostómiou. U tohto pacienta sme po absolvovaní neoadjuvantnej konkomitantnej rádiochemoterapie vykonali laparoskopicky asistovanú infralevátorovú totálnu exenteráciu panvy.

Záver
Dvojdobá operácia v zmysle primárneho založenia derivačnej kolostómie u pacientov s potenciálne kurabilne resekabilným lokálne pokročilým stenotizujúcim karcinómom rekta a odložením definitívneho chirurgického riešenia až po absolvovaní konkomitantnej rádiochemoterapie sa javí ako vhodný terapeutický spôsob. Snaha o primárny resekčný výkon by u takejto skupiny pacientov nemusela spæňať kritéria onkochirurgickej radikality, eventuálne by takto liečení pacienti boli ohrození vyšším rizikom vzniku lokálnej recidívy a extrapelvických metastáz.

Datum přednesení příspěvku: 11. 5. 2006