Kombinace chirurgické léčby se stereotaktickou radiochirurgií v terapii mnohočetných metastáz mozku.

U nemocných s nádorovým onemocněním je vlastní průběh onemocnění přibližně u 40% komplikován metastazováním primárního karcinomu do mozku, kde vznikají solitární nebo mnohočetné mozkové metastázy. Jejich incidence se zvyšuje na základě technologického rozvoje neuroradiologických zobrazovacích metod a jejich dostupností (hlavně magnetická rezonance - MR) současně s celkovým prodloužením doby přežití nemocných s karcinomem. Nejčastěji jde o metastázy karcinomu plic, prsu, ledvin, varlat a maligního melanomu. Metastáza systémového onemocnění do mozku má obvykle jiný charakter než mozková tkáň, na rozdíl od primárních tumorů mozku, např. gliomů. Převážná většina mozkových metastáz je solidního charakteru, kdy 37-50% z nich je solitárních a 50-63% jsou mnohočetné. Medián přežití nemocných s mozkovou metastázou neléčených je asi 1 měsíc a léčených pouze radioterapii celého mozku (WBRT) je 4-6 měsíců. Hlavním cíle WBRT je regrese symptomů, kdy dočasné zlepšení se udává u 70-90% nemocných. V rámci multimodální terapie je mimo WBRT k dispozici i chirurgická léčba mozkových metastáz a stereotaktická radiochirurgie (SRS). V minulosti u nemocných s mnohočetnými metastázemi vzhledem k očekávané špatné prognóze a riziku spojenému s vlastní operací byla tato operační léčba zřídka indikována a byla vyhrazena převážně pro nemocné se solitární metastázou. Chirurgická léčba je indikována u nemocných na základě několika faktorů. Základním předpokladem je podrobné neuroradiologické vyšetření, kdy v současné době je standardem MR vyšetření. Na základě tohoto vyšetření získáme informaci o počtu, charakteru a velikosti jednotlivých metastáz současně s informací jejich vztahu k funkčním oblastem mozku. U lézí lokalizovaných ve funkčních oblastech mozku je k dispozici předoperační funkční MR vyšetření (fMR). Dále je důležitý neurologický a celkový stav pacienta, hodnocený například na základě Karnofski performance score (KPS), aktuální stav léčby a prognóza primárního karcinomu. Další modalitou je SRS pomocí Leksellova gamanože (GK) nebo lineárním urychlovačem (LINAC) za použití multileaf kolimatoru.V současné době je v terapii 1-4 mozkových metastáz doporučena kombinovaná terapie WBRT s SRS se signifikantní lokální kontrolou nádoru kdy medián do progrese (PFS) v této skupině je 34 měsíců oproti 5 měsíců ve skupině léčené pouze WBRT. Medián doby přežití (OS) ve skupině WBRT+SRS je uváděn 11 měsíců oproti 7,5 měsícům ve skupině léčené pouze WBRT. Operační léčba v kombinaci s WBRT v několika studiích signifikantně prodloužila medián OS na 10-12 měsíců ve srovnání s 4-6 měsíci ve skupině léčených pouze WBRT. Tyto údaje jsou ale platné pouze pro nemocné se solitární metastázou. U nemocných s mnohočetnými metastázemi jsou k dispozici pouze retrospektivní údaje udávající medián OS 5-14 měsíců při kompletní exstirpaci a 6 měsíců při parciální. Mimo tyto hodnocené faktory je operační léčba signifikantně přínosná u symptomatických metastáz větších než 3 cm v průměru, kdy s jejich odstraněním dochází k regresi neurologické symptomatologie a nemocní jsou schopni podstoupit další modality terapie. Závěrem sdělení uvádíme kasuistické příklady kombinací multimodální terapie u konkrétních nemocných s mnohočetnými metastázemi mozku. V rámci společné spolupráce dvou pracovišť a to Kliniky radiační onkologie MOÚ a Neurochirurgické kliniky FN Brno.

Literatura:

1. Šlampa, P., Petera, J. et al. Radiační onkologie. Galén, Praha, 1. vydání, 2007,
2. O´Neill BP, Iturria NJ, Link MJ, Pollock BE, Ballman KV, O´Fallon JR (2003) A comparison of surgical resection and stereotactic radiosurgery in the treatment of solitary brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 55(5):1169-1176
3. Mintz AH, Kestle J, Rathbone MP, Gaspar L, Hugenholtz H,Fisher B et al (1996) A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis. Cancer 78(7):1470-1476
4. Steven N. Kalkanis, 1 Douglas Kondziolka,2 Laurie E. Gaspar,3 Stuart H. Burri,4 Anthony L. Asher,5 Charles S. Cobbs,6Mario Ammirati,7 Paula D. Robinson,8 David W. Andrews,9 Jay S. Loeffler,10 Michael McDermott,11 MineshP.Mehta,12 Tom Mikkelsen,13 Jeffrey J. Olson,14 Nina A. Paleologos,15 Roy A. Patchell,16 Timothy C. Ryken,17and Mark E. Linskey18 The role of surgical resection in the management of newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline.J Neurooncol. 2010 January; 96(1): 33-43.
5. Sneed PK, Suh JH, Goetsch SJ, et al. A multi-institutional review of radiosurgery alone vs. radiosurgery with whole brain radiotherapy as the initial management of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:519-26.