Možnosti moderní radioterapie sarkomů měkkých tkání a kostí

Současný management sarkomů měkkých tkání a kostí zahrnuje multidisciplinární přístup kombinující chirurgický výkon, radioterapii a chemoterapii dle stádia onemocnění a histologického typu. Léčebný protokol závisí na velikosti a umístění nádoru, jeho vztahu k neurovaskulárním strukturám nebo vnitřním orgánům, věku pacienta a jeho celkovém stavu, zkušenosti týmu a v neposlední řadě i na přání pacienta. Ve většině případů u negeneralizováného onemocnění je základní léčebnou modalitou resekční výkon.

Chirurgie se však uplatňuje i v případě resekce solitární metastázy.

Sarkomy měkkých tkání a kostí tvoří velmi heterogenní skupinu. O většině těchto nádorů je známo, že patří mezi tzv. radiorezistentní tumory, čili špatně reagující na aplikované ionizující záření. Nutno však říct, že tento pohled se mění. Důvodem je možnost aplikace relativně vysokých dávek záření díky novým moderním technologiím a vhodná kombinace s dalšími léčebnými modalitami. Radioterapie může být indikována jako neoadjuvantní (předoperační), intraoperační nebo adjuvantní (pooperační), v závislosti na rozsahu onemocnění, typu chirurgického výkonu či účinnosti chemoterapie. V některých případech má i velmi dobrý paliativní efekt. Radioterapie je velmi užitečná ke snížení pravděpodobnosti lokální recidivy a tím vzniku diseminace onemocnění.

Dávka radioterapie se u různých typů sarkomů liší. Relativně nízké dávky se používají u Ewingova sarkomu, vysoké u rhabdomyosarkomu. Vyšší dávky (průměrně 66 Gy a více) vyžadují též chondrosarkomy a osteogenní sarkomy. Na druhé straně např. myxoidní liposarkom je obzvláště citlivý na RT. K regresi tumoru, zmírnění bolestí a např. zastavení krvácení, a tím i dosažení paliativního efektu, může být dosaženo i u velmi rezistentních tumorů jako je relativně dobře diferencovaný sarkom.

Nejčastěji používaným způsobem ozáření je zevní radioterapie fotonovými svazky, ale je možná kombinace zevní radioterapie s brachyterapií, ozáření těžkými částicemi či intraoperační radioterapie elektronovým svazkem či tzv. ortovoltáží.

Obr. 1

Technika IMRT u sarkomu uloženého paravertebrálně

Pro nádory v blízkosti míchy je vhodná technika intenzitně modulované radioterapie (IMRT). Tato technika je vysoce konformní a umožní aplikaci vyšších dávek záření bez překročení toleranční dávky míchy (obr. 1). Pro aplikaci vysokých dávek záření v blízkosti senzitivnějších struktur jsou vhodné i protonové svazky. Mezi nádory vhodné pro ozařovaní touto technikou mohou patřit nádory baze lební či krčních obratlů.

Obr. 2

Intersticiální brachyterapie končetinového sarkomu

Vysoké dávky záření v oblasti lůžka tumoru umožní též kombinace zevní RT a intersticiální brachyterapie (obr. 2). Kombinací můžeme dosáhnout lokální kontroly onemocnění v 80-90%. K výhodám intersticiální brachyterapie patří možnost aplikace vyšší dávky záření v cílovém objemu, šetření okolních zdravých tkání, přesné posouzení lůžka tumoru, ozáření dobře oxygenovaných buněk před nástupem jizevnatých změn, kratší léčba. Léčba intersticiální brachy terapií může být zahájena v relativně krátkém časovém odstupu od operace na rozdíl od zevní radioterapie, která může být zahájena až po zahojení resekční rány, tzn. za 2-3 týdny. Též u lokálně recidivujícího onemocnění je indikována maximálně možná resekce s následnou brachyterapií s nebo bez zevní radioterapie.

Obr. 3

Intraoperační RT pro sarkom retroperitonea

Intraoperační radioterapie (IORT) elektronovým svazkem je technika vhodná zejména pro retroperitoneální sarkomy (obr. 3). Tyto nádory často narostou v dutině břišní do obrovských rozměrů. Kompletní chirurgická resekce zde zůstává hlavní léčebnou modalitou, ale lokální kontrola je často špatná, selhání je popisováno v 45% až 86%. Resekabilní onemocnění je vhodné zajistit pooperační radioterapií. Nicméně samostatná zevní radioterapie vzhledem k blízkosti radiosenzitivních struktur, zejména kliček tenkého střeva, míchy či ledvin, je limitovaná. Intraoperační radioterapie (IORT) využívá aplikaci svazku ionizujícího záření do operačního pole přímo během chirurgické revize. Na oblast tumoru nebo jeho lůžka je aplikována jednorázová dávka záření (10-30 Gy), zdravé tkáně jsou z ozařovaného objemu dočasně mechanicky odsunuty. Kombinací zevní a intraoperační radioterapie tak můžeme dosáhnout zlepšení lokální kontroly onemocnění.

Závěr

Moderní technologie v radioterapii umožňují aplikaci podstatně vyšších dávek záření než tomu bylo v době nedávno minulé. Proto zařazení radioterapie do léčebných postupů relativně radiorezistentních sarkomů kostí a měkkých tkání jednoznačně patří. Je ovšem nutné využívat všech možností moderní radioterapie včetně techniky IMRT, brachyterapie či intraoperační radioterapie. Tuto skupinu nádorů je však nutné a potřebné směřovat do center, která jsou vybavena moderními technologiemi a kde existují zkušené multidisciplinární týmy zaměřené na tuto problematiku. Jedině takto můžeme dosáhnout dobré lokální kontroly onemocnění, lepšího celkového přežití, dobrých funkčních výsledků a dobré kvality života našich pacientů.