Současné možnosti léčby low grade gliomů mozku.

Úvod
Tumory centrálního nervového systému jsou velmi různorodé a jedněmi z nejčastějších jsou intraaxiální primární mozkové nádory astrogliálního původu, které se dle histologických kriterií na základě WHO klasifikace dělí na klinicky dvě základní skupiny s rozdílnou terapií, průběhem a prognózou. Jedná se o low grade (LGG) a high grade gliomy (HGG). Ve sdělení se věnujeme naším současným zkušenostem s diagnostikou a terapií skupiny LGG. Jedná se o nádory mladšího věku (průměr 40 let), které jsou klinicky poměrně dlouho asymptomatické, uloženy jsou převážně supratentoriálně a jejich prvním příznakem je nejčastěji epileptický paroxysmus (81%). Diagnóza je stanovena na základě radiologického obrazu a výsledku histopatologického vyšetření. V MRI obraze je typické hypointenzní ložisko v T1 váženém obraze které se nesytí po podání kontrastní látky. V T2 váženém obraze je typická přítomnost vyššího signálu. Výraznější sycení v T1 obraze na MRI je spíše známkou vyšší malignity nádoru. V diferenciální dg přichází v úvahu ischemie, demyelinizace a anaplastický astrocytom GIII, který se také nemusí po kontrastní látce výrazněji sytit (14-45%). Pro stanovení správného terapeutického postupu je třeba vzít v úvahu jejich pomalý růst s minimálními klinickými příznaky. Rizikové faktory pro prognózu jsou: věk nad 40 let, difuzní astrocytom, neurologická zániková symptomatologie, velikost a prorůstání do kontralaterální hemisféry. V terapii se uplatňují v zásadě dva postupy. Konzervativní, (watch and wait) se sledováním objemu nádoru na MRI při stacionárních podmínkách vyšetření. Naopak u operabilních lézí je snaha o maximálně možnou radikální resekci při minimálním postoperačním neurologickém deficitu. Neexistují jednoznačná doporučení na indikaci pooperační léčby. Operační řešení může být kombinováno s následnou radioterapií a s neoadjuvantní chemoterapií u dětí.

Materiál a metody
U všech operovaných pacientů s LGG používáme předoperačně MRI vyšetření. Pro resekcích v elokventních zónách mozku lze využít jejich předoperační radiologické zobrazení pomocí funkčního MRI (fMRI). MRI vyšetření nám umožňuje při operaci také použití stereonavigace V operační léčbě na našem pracovišti máme k dispozici bezrámovou (frame less) stereonavigaci (Stealth Station, Medtronic), která nám v propojení s operačním mikroskopem (Pentero, Carl Zeiss) pomáhá získat dokonalejší představu o uložení nádoru, jeho vztahu k funkčně důležitým oblastem a tím i zvolení optimálního operačního přístupu. Standardně u nádorů uložených ve elokventních zónách mozku používáme peroperační monitoring (Ojeman neurostimulator, Radionics a Eclipse Neurological Workstation, Axon Systems) založený na sledování neurofyziologických parametrů. U nádorů lokalizovaných v řečové oblasti využíváme techniky s probuzením nemocného během operace se sledováním řeči (awake surgery).

Výsledky
Za použití této těchto metod v léčbě LGG jsme od roku 2006 operovali 24 pacientů. Neurofyziologický monitoring v celkové anestezii byl použit u 19 (79%) pacientů a awake kraniotomie byla provedena u 5(21%) pacientů. Follow up operovaných pacientů je 1-24 měsíců.

Závěr
Radikální operační resekce je spojena s prodlouženou dobou celkového přežití. Po radikální resekci se doporučuje pouze radiologické sledování, kdy radioterapie je indikována až v případě recidivy. Po subtotální resekci s residuem dle MRI a při neurologické symptomatologii je indikováno ozáření lůžka tumoru, včetně rezidua. Chemoterapie není u low grade gliomů mimo oligodendrogliomy indikována.