Význam faktorů spojených se stavem výživy a příjmem potravy pro výsledky léčby karcinomu jícnu kombinací předoperační chemoradioterapie a následné resekce

Úvod

Cílem této práce je zhodnotit u pacientů léčených pro karcinom jícnu stav výživy a dalších faktorů spojených s příjmem potravy před léčbou a během ní, a posoudit, zda tyto faktory jsou významné pro celkové přežití.

Metody

Do studie bylo zařazeno 107 pacientů (93 mužů) o průměrném věku 59 let (rozmezí 44-76), kteří měli ověřený epidermoidní karcinom nebo adenokarcinom jícnu v potenciálně operabilním stadiu. U všech léčených byl zaznamenán úbytek hmotnosti od počátku příznaků, aktuální tělesná hmotnost byla měřena před zahájením neoadjuvantní léčby a při jejím ukončení. Hmotnostní změny byly posuzovány v těchto referenčních intervalech: Interval A: změny hmotnosti od počátku příznaků do zahájení terapie, interval B: změny hmotnosti v období od zahájení do ukončení chemoradioterapie, interval C: změny hmotnosti od počátku příznaků do ukončení chemoradioteapie. Všem nemocným byla nabídnuta individuální nutriční podpora od počátku neoadjuvantní terapie. Stupeň dysfagie byl hodnocen podle následujících kritérií. Lehká dysfagie: pacient má obtíže, ale je schopen udržet plný příjem potravy při běžné kuchyňské úpravě. Středně těžká dysfagie: pacient je schopen udržet potřebný příjem potravy s modifikací kuchyňské úpravy jako je mletí, mixování, a časté zapíjení. Těžká dysfagie: pacient není schopen udržet dostatečný příjem potravy ani modifikacemi kuchyňské úpravy.

Podle závažnosti malnutrice a dysfagie byla indikována nutriční intervence, nejčastěji kombinace mleté nebo mixované výživné diety s bílkovinnými přídavky, podle potřeby s doplňkovým sippingem. U pacientů s těžkou dysfagií, která neumožňovala dosáhnout plného příjmu, byla indikována umělá výživa tenkou nasogastrickou sondou (NGS) s použitím polymerních definovaných preparátů enterální výživy, případně parenterální výživy. Paralelně probíhala rehabilitace příjmu per os pomocí tekuté výživy. V případě, že se podařilo dosáhnout plánovaného energetického příjmu 8-10 000 kJ perorálně, byla sondová výživa přerušena.

Všichni nemocní podstoupili neoadjuvntní konkomitantní chemoradioterapii (CHRT) ve složení karboplatina AUC 6 nebo cisplatinsa 80 mg/m² den 1 a 22 od počátku terapie, s kontinuální infusi 5-fluorouracilu podávanou v dávce 200 mg/m²/den od 1. do 42. dne léčby. Uněkterých pacientů byl navíc součástí kombinace paklitaxel v dávce 200 mg/m² v 3-hodinové infusi. Radioterapie byla podávána konkomitantně od prvního dne v dávce 1.8 Gy/den, 5 frakcí týdně, po 5 týdnů, v celkové dávce 45 Gy. Nemocní byli operováni během 4-8 týdnů po ukončení CHRT, pokud byla operace možná. Po ukončení této léčby byli pacienti sledováni a další onkologická léčba byla indikována v případě recidivy/progrese. Pro vliv na délku přežití bez progrese a celkovou délku přežití byly hodnoceny univariačni analýzou (log-rank test) tyto proměnné: pohlaví, věk, abusus alkoholu, doba od vzniku příznaku do stanovení diagnózy, T-stadium, N-stadium, klinické stadium, histologie, performance status dle WHO, stupeň dysfagie, tělesná hmotnost před zahájením léčby a změny hmotnosti v předchorobí a během terapie. Křivky přežití byly konstruovány metodou Kaplan-Meier. Proměnné s významným vlivem na přežití v univariačni analýze byly posouzeny multivariační analýzou.

Výsledky

Po střední době sledování o délce 52 měsíců (rozptyl 27-80) byl zjištěn medián přežití 18 měsíců, 1-, 3- a 5-leté přežití bylo 56,7%, 27% a 21%. Průměrná ztráta váhy před léčbou byla 7,8 kg (9,7% celkové hmotnosti) a během chemoradioterapie 2,25 kg (3%). Pacienti s nadprůměrnou relativní ztrátou hmotnosti v předléčebném období měli významně kratší medián přežití (p=0,026, log rank test) (obr.l) v univariačni analýze, ale v multivariační analýze již tento výsledek nebyl významný. Změna hmotnosti v průběhu chemoradioterapie nebyla statisticky významná pro přežití. U pacientů byla v naprosté většině případů zjištěna přítomnost dysfagie (90%) a snížení aktuálního příjmu potravy (82%) v porovnání se situací před začátkem onemocnění. U 22 pacientů (20%) byla zjištěna těžká dysfagie s aktuálním příjmem potravy v rozmezí 0-25% původního množství. Pokud se nepodařilo stabilizovat stav výživy sippingem, byla u těchto nemocných byla navržena sondová výživa do tenké nasogastrické sondy (NGS) (17 pacientů - 16%). Nicméně skutečně aplikována byla pouze u 10 pacientů (9%) s průměrnou dobou trvání 11,1 týdne. Ze zbývajících sedmi pacientů 4 odmítli zavedení a u třech pacientů se před vlastním zavedením sondy podařilo příjem potravy zlepšit natolik, že od indikace bylo upuštěno. Všichni pacienti, kteří odmítli zavedení sondy, byli nakonec hospitalizováni v průběhu chemoterapie pro komplikace v souvislosti s nedostatečným příjmem potravy a tekutin per os s nutností parenterální výživy. U nemocných s těžkým stupněm dysfagie byl tento parametr prokázán jako nepříznivý prognostický faktor pro přežití (obr. 2) i dobu do progrese, jen 8 (36%) těchto pacientů podstoupilo kurativní resekci, a u 4 z nich došlo k peroperačnímu úmrtí.

V multivariační analýze dosáhl statistické významnosti pro delší přežití pooperační nález kompletní histopatologické remise, performance status 0 (oproti 1+2) a mírný nebo střední stupeň dysfagie.

Závěry

V našem souboru paceientů s karcinomem jícnu léčených neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapii byl zjištěn negativní prognostický význam nadprůměrného úbytku hmotnosti v předchorobí v univariačni analýze, ale toto zjištění nebylo potvrzeno multivariační analýzou jako nezávislý faktor. Jako užitečnější indikátor malnutrice a rizikového průběhu multimodální léčby byl zjištěn těžký stupeň dysfagie.