Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku

Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Organizace, hodnocení a standardizace onkologické péče

Téma: Boj proti kouření

Číslo abstraktu: 007

Autoři: prof. MUDr. Eva Králíková, CSc.; S. Býma; R. Cífková; Prof. MUDrr Richard Češka, CSc., F.E.F.I.M. ; MUDr. Vladimír Dvořák; J. Hamanová; K. Horký; J. Hradec; O. Keller; S. Konštacký; MUDr. Stanislav Kos; prof. MUDr. Rom Kostřica, CSc.; M. Kunešová; M. Kvapil; K. Langrová; O. Mayer; V. Petrů; P. Popov; J. Raboch; H. Rosolová; K. Roztočil; P. Sucharda; prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., dr.h.c.; J. Widimský

Abstrakt:
Společná doporučení pracovní skupiny uvedených odborných společností jsou první českou verzí založenou na recentní literatuře a zahraničních doporučeních. Jsou zaměřená především na klinické obory a začlenění této léčby do léčebně preventivní péče podle doporučení WHO. Měla by měla být vodítkem pro léčbu závislosti na tabáku na různých úrovních: při běžném styku jakéhokoli lékaře s kuřákem (krátká intervence), na specializovaných pracovištích nebo pro poskytovatele zdravotní péče či systém zdravotnictví.

Abstract:
This first Czech version of guidelines formulated by the working group of mentioned medical associations is based on current literature and international guidelines. They are aimed mainly on clinical medicine and on incorporationg of this treatment into the health care system according to WHO recommendations. They should serve for treatment of tobacco dependence at any level: during any contact with a smoking patient (short intervention), in specialised centers or for helath care providers or health system itself.

Tabulky:
Tab. 1 – Definice pojmů
Tab. 2 – Krátká intervence
Tab. 3 – Definice závislosti
Tab. 4 – Abstinenční tabákový syndrom
Tab. 5 – Fagerströmův test závislosti na nikotinu
Tab. 6 – Modifikovaný Fagerströmův test závislosti na nikotinu pro adolescenty
Tab. 7 – Farmakoterapie F 17 dostupná v ČR
Tab. 8– Telefonní linka pro odvykání kouření
Tab. 9 – Algoritmus postupu
Tab. 10 – Webové stránky

  1. Úvod
    Závislost na tabáku je chronické, recidivující a letální onemocnění, které zkracuje život polovině kuřáků v ČR v průměru o 15 let. V Evropě i ČR je příčinou každého pátého úmrtí a to především na kardiovaskulární nemoci, dále způsobuje asi třetinu onkologických onemocnění, přes 80 % chronických plicních onemocnění a další nemoci ve všech klinických oborech. V ČR je každoročně 18 000 úmrtí, tedy 50 denně, způsobeno kouřením (12). Diagnóza F 17 je samostatným stavem v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO (MKN-10) a v Diagnostickém a statistickém manuálu Americké psychiatrické společnosti (DSM-IV) (20, 2). I když naprostá většina kuřáků zkouší přestat bez cizí pomoci, úspěšnost těchto pokusů bez asistence je nízká. Kouření je chronicky relabujícím onemocněním a i mezi kuřáky, kteří zkoušejí přestat, je počet relapsů vysoký. Přirozené populační procento těch, kdo úspěšně přestanou kouřit, bývá ročně kolem 2 %, hodnoceno dlouhodobě v populaci s dobrou kontrolou tabáku (15). V ČR kouří cca 30 % dospělé populace, tedy přes 2 miliony osob. Asi 60-70 % z nich, tedy přes 1,5 milionu, si přejí přestat (17).
    Dostupnost podpory a léčby pro ty kuřáky, kteří chtějí přestat, je jedním z bodů kontroly tabáku nejen pro jednotlivé zdravotníky, ale pro celý zdravotní systém. Doplňuje jiné přístupy (vývoj daní z tabákových výrobků, restrikce jejich užívání a reklamy, regulace jejich obsahu a zdravotní varování, nekuřácké veřejné prostory, informování veřejnosti a vzdělávání), ale má specifickou cílovou skupinu: kuřáky, kteří si přejí přestat kouřit a potřebují pomoc (5). Preventivní přístupy k mladým lidem by (v případě úspěšnosti!) snížily výskyt nemocí za 30-50 let, zatímco odvykání kouření dospělých kuřáků zlepší zdraví populace rychleji, za 20 až 30 let. (11) Začlenit léčbu závislosti na tabáku do zdravotních systémů doporučuje ve svém § 14 i Rámcová úmluva o kontrole tabáku WHO (FCTC, Framework Convention on Tobacco Control, www.fctc.corg nebo česky na www.dokurte.cz), platná od 28. 2. 2005.
    Přesto podpora a léčba pro kuřáky, kteří chtějí přestat kouřit, není ještě samozřejmou součástí všech evropských zdravotnických systémů, ani v ČR. Paradoxně v protikladu s omezenou dostupností léčby závislosti na tabáku jsou extrémně široce dostupné tabákové výrobky (23). Změnu přináší projekt s podporou MZ ČR a české kanceláře WHO, který realizuje Česká koalice proti tabáku spolu s dalšími subjekty a v jehož rámci budou během roku 2005 vznikat specializovaná Centra léčby závislosti na tabáku, zatím při fakultních nemocnicích.
    Tato doporučení zahrnují jak roli jednotlivých zdravotníků, kteří v rámci své práce pomáhají kuřákům přestat kouřit a léčí jejich závislost na tabáku, tak roli širšího systému zdravotní péče – je třeba komplexní systematický přístup na místní, národní i mezinárodní úrovni.
    Existují tři účinné typy intervencí: krátké intervence zdravotníků v rámci jejich rutinní práce, intenzivnější podpora specialisty (ve specializovaných centrech), a farmaceutická pomoc, která přibližně zdvojnásobuje úspěšnost ať během kratších či delších sezení. Základní farmakoterapie představuje především náhradní terapie nikotinem (náhradní terapie nikotinem, NTN, anglicky nicotine replacement therapy, NRT) a bupropion. NTN můžeme v Evropě najít jak na lékařský předpis, tak volně prodejnou v lékárnách i mimo ně. Bupropion jako jediné antidepresivum s indikací léčby závislosti na tabáku u pacientů bez deprese je v Evropě široce dostupný, pouze vázaný na lékařský předpis.
    Ačkoli některých oborů se tato doporučení týkají více a jiných méně, angažovanost zdravotníků v nabízení pomoci kuřákům by měla vycházet z jejich přístupu ke kuřákům a jejich vzdělání a schopnosti více než z vlastní profese. Proto jsou tato doporučení relevantní pro všechny lékařské obory.

    Následující doporučení čerpají především z těchto pramenů: US DHHS Public Health Service Clinical Practice Guideline Treating tobacco use and dependence, 2000 (4); Conclusions: Smoking Cessation Methods, National Institute of Public Health and Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, Sweden (1998) (16); Conclusions and Recommendations of the Consensus Conference, France (1999) (1); Smoking cessation guidelines for health professionals: an update, England, 2000 (18); the Cochrane Library Systematic Reviews (9); Institute for Clinical System Improvement Health Care Guideline (7); First WHO European Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence, Evidence based core recommendations for health care systems in Europe (14). Tyto přehledy a doporučení vycházejí ze stovek kvalitních studií a zdůrazňují nejen to, že léčba závislosti na tabáku je účinná, ale i to, je velice výhodná: Guidance for Commissioners on the Cost Effectiveness of Smoking Cessation Interventions, England, 1998 (10); Curbing the Epidemic. Governments and the Economics of Tobacco Control, 1999 (22).
  2. Krátká intervence
    Zdravotníci by měli jako samozřejmou součást své klinické práce aplikovat krátkou intervenci (3-5 minut, „5 A“, což vychází z angličtiny, česky „5 P“) s následujícími základními body: Ask (Ptát se na kouření při každé příležitosti); Advise (Poradit/doporučit všem kuřákům přestat); Assess (Posoudit ochotu přestat); Assist (Pomoci kuřákovi přestat); Arrange follow-up (Plánovat kontroly) (4), schéma viz tabulka 2.
    Kuřákovi lze pomoci následujícím krátkým postupem (5):
    • Stanovení dne D a naprostá abstinence od tohoto dne

    • Zhodnocení předešlých zkušeností a poučení z nich (co pomohlo? co selhalo?)

    • Osobní individuální plán

    • Identifikace pravděpodobných problémů a řešení, jak je překonat bez cigarety

    • Podpora přátel a rodiny

    • Farmakoterapie (adekvátní druh, dávka)


    Kouření a odvykání kouření by mělo být součástí základního vzdělání všech zdravotnických profesí – přinejmenším lékařů
    a sester.
  3. Intenzivní intervence specialisty v odvykání kouření
    V ČR vznikají od roku 2004 specializovaná centra léčby závislosti na tabáku zatím při fakultních nemocnicích (v rámci projektu Center léčby závislosti na tabáku s podporou MZ ČR a České kanceláře WHO), většinou na pneumologických nebo interních klinikách.

    V centru pracuje minimálně jeden lékař a jedna sestra. Nabízejí diagnostiku, základní klinické vyšetření, intenzivní psychosociální a behaviorální intervence (skupinové či individuální), indikují farmakoterapii a dlouhodobě dispenzarizují kuřáky, kteří chtějí přestat kouřit. Poskytují rovněž informace, které se týkají užívání tabáku.
    Tato centra budou postupně spolupracovat či doplňovat se se stávajícími poradnami pro odvykání kouření, které vznikaly většinou v 90. letech a nebývají součástí léčebně-preventivní lékařské péče.

    3.1. Diagnostika
    Závislost na tabáku má dvě složky: psychosociální/behaviorální a fyzickou/drogovou závislost na nikotinu.
    Psychosociální a behaviorální závislostí kouření začíná (u nás bohužel nejčastěji kolem 14 let) a toto naučené chování se pak během let kouření pevně fixuje. Znamená to prožívání určitých situací s cigaretou, tzv. kuřácké stereotypy.
    Drogová závislost na nikotinu je klasickou drogovou závislostí, která snadno vzniká podle typu nikotin-acetylcholinových receptorů v mozku, jejichž stavba je z cca 50 % geneticky podmíněna (1). Splňuje definici závislosti, např. podle DSM-IV., tab. 2. Abstinenční tabákový syndrom je uveden v tab. 3.
    Obecně lze říci, že na nikotinu je závislý ten kuřák, který kouří nejméně 10-15 cigaret denně a první si zapaluje do hodiny po probuzení. Pro upřesnění je možné použít Fagerströmův test nikotinové závislosti (Fagerström Test of Nicotine Dependence, FTND) (6), uvedený v tab. 4 nebo modifikovaný Fagerströmův test nikotinové závislosti pro adolescenty (13), uvedený v tab. 5.

    3.2. Současná léčba
    Intenzivní intervence zahrnuje psychosociální a behaviorální intervenci a farmakologickou léčbu, přičemž lékem první volby je náhradní terapie nikotinem a bupropion. Jako úspěch můžeme hodnotit jen dlouhodobou abstinenci, tj. nejméně 6, raději 12 měsíců, navíc biochemicky verifikovanou: buď stanovením CO ve vydechovaném vzduchu nebo stanovením kotininu (metabolit nikotinu) v plasmě nebo séru (kotinin v moči nebo slinách je méně přesný). Placebo má takto hodnocenou úspěšnost kolem 3-5 %, intenzivní psychobehaviorální intervence (tj. nejméně 1 hodina) cca 10 %. Farmakoterapie (NTN a/nebo bupropion) vždy zdvojnásobuje úspěšnost, tedy farmakoterapie společně s intenzivní intervencí může dosáhnout abstinence u cca 20 % kuřáků (15).

    3.2.1. Behaviorální a psychosociální intervence
    Krátká intervence: Každý lékař by měl v dokumentaci každého pacienta identifikovat kuřáka a každému kuřákovi jasně doporučit přestat. Měl by posoudit motivaci přestat: jestliže pacient přestat nechce, pokusit se jej motivovat (vysvětlit souvislost kouření s nálezem, diagnózou, prognózou, obtížemi.) – a při další návštěvě opakovat dotaz na kuřáctví a doporučení přestat, ovšem empaticky. Pokud pacient přestat chce, zeptat se na nejčastější kuřácké situace a pokusit se jej přimět k tomu, aby si dopředu připravil náhradní řešení, jak je prožít bez cigarety, popřípadě jak se jim vyhnout. Součástí doporučení by mělo být poučení o vzestupu tělesné hmotnosti po zanechání kouření, které je úměrné předchozí intenzitě kouření, a kterému lze mu předejít mírným omezením energetického příjmu.V případě závislosti na nikotinu (kouří nejméně 10 cigaret denně a první si zapaluje do hodiny po probuzení) doporučit některou z možností farmakoterapie. Pozvat pacienta na kontroly, zejména v prvních týdnech a měsících. I když tato intervence trvá 3-5 minut a má účinnost 3 – 5 %, má obrovský význam.
    Individuální nebo skupinová behaviorální terapie: měl by poskytovat specialista na léčbu závislosti na tabáku. Je to dlouhodobý program, čím delší a intenzivnější, tím účinnější (po více než 3 h se ale účinnost nezvyšuje), při současné aplikaci farmakoterapie lze dosáhnout abstinence u 10-30 % kuřáků (7).

    3.2.2. Farmakologická léčba
    Farmakologická léčba je vhodná pro kuřáky závislé na nikotinu, tedy ty, kdo kouří 10 více cigaret denně a po probuzení si do hodiny zapalují první cigaretu. Podrobněji viz tab. 5 (dospělí) a 6 (adolescenti). Farmakologická léčba však zabraňuje především abstinenčním příznakům – pacient by neměl očekávat, že mu zabrání kouřit. K tomu je nutné jeho rozhodnutí a aktivní změna životního stylu.

    3.2.2.1. Náhradní terapie nikotinem (NTN)
    Od začátku 80. let se používá nikotinová žvýkačka, nyní existuje šest forem NTN: žvýkačka, náplast, nosní spray,inhalátor, tablety a pastilky. U nás je k dispozici žvýkačka(2 a 4 mg), inhalátor (10 mg), náplast (5, 10 a 15 mg/16h a 7, 14 a 21mg/24h) a sublingvální tablety (2 mg). Viz tab. 7.
    NTN je volně prodejná v lékárně (bez receptu). Zdvojnásobuje úspěšnost ve srovnání s placebem, účinnost jednotlivých forem se prakticky neliší, proto si kuřák může sám zvolit typ NTN. Náplast uvolňuje nikotin kontinuálně, ale pomaleji než ostatní formy, které umožňují vnímat „peaky“ a moderovat dávkování podle okamžité potřeby. Proto se u silných kuřáků doporučuje kombinace náplastí s některou z ostatních (orálních) forem. Léčba by měla trvat v plné dávce minimálně 8, raději 12 i více týdnů (kratší léčba než 8 týdnů ztrácí uvedenou účinnost) (15).
    Stanovení dávky – orientačně: z náplasti se vstřebá za danou dobu (16 nebo 24 hodin) množství uvedené na obalu. U ostatních tří orálních forem je ale vstřebatelná většinou maximálně polovina uvedeného množství, navíc vstřebávání závisí na pH. Nikotin se vstřebává při lehce zásaditém pH, kolem 8,5, proto současně s orální formou NTN doporučujeme nejíst ani nepít,zejména ne kyselé. U žvýkaček je důležité dodržet způsob žvýkání: několikrát jen nakousnout, odložit na cca 30 vteřin pod jazyk nebo za dáseň, pak opakovat. Při příliš rychlém žvýkání pacient nikotin spolyká – tvoří se více slin, pálí v krku, může mít nauzeu a škytavku, navíc ze žaludku se prakticky žádný nikotin nevyužije. Pro orientaci je dobré si uvědomit, že kuřák vstřebá z jedné cigarety 1 – 3 mg nikotinu, podle intenzity kouření a bez souvislosti s druhem cigarety.
    Jako kontraindikace jsou nejčastěji uvedeny akutní KVO, těhotenství nebo dětský věk – NTN je však vždy méně nebezpečná než kouření a proto i podle doporučení WHO (24,25,26) je NTN indikována pro všechny kuřáky závislé na nikotinu, kteří nemohou přestat bez léčby, včetně kardiovaskulárních pacientů, adolescentů nebo těhotných žen, doporučen je dohled lékaře. Také pro ty, kdo nedokáží přestat, znamená NTN v kombinaci s omezeným počtem cigaret nižší riziko než kouření v plné míře. Rovněž dlouhodobá léčba (měsíce i roky) je vždy lepší než kouření. NTN je vhodná i k potlačení abstinenčních příznaků během krátkodobé abstinence – např. v letadle, během hospitalizace (25).

    3.2.2.2. Bupropion SR (150 mg)
    Bupropion se původně používal jen jako antidepresivum, inhibice reuptaku noradrenalinu a dopaminu však nevysvětluje zcela jeho účinnost při odvykání kouření – přesný mechanismus není znám. Je však jako jediné antidepresivum indikován pro léčbu závislosti na tabáku u pacientů bez deprese. Jeho účinnost (cca zdvojnásobení abstinence podobně jako NTN) se příliš neliší podle míry závislosti, historie deprese nebo alkoholismu.
    Bupropion SR 150 mg se začíná užívat 1-2 týdny před dnem D, v dávce 1 tableta (150 mg) ráno. Po třech dnech se vytitruje u většiny pacientů na 2x150 mg, což je doporučená dávka. Léčba trvá rovněž nejméně 8, raději 12 či více týdnů. Bupropion je u silných kuřáků vhodné kombinovat s některou z forem NTN (NTN ovšem ale až počínaje dnem D). Bupropion je výhradně vázán na recept, ale bez omezení odbornosti. Kontraindikacemi jsou především křečové stavy typu epilepsie, historie bulimie či anorexie a současné užívání inhibitorů MAO – v případě současné psychiatrické farmakoterapie je vhodné vždy konzultovat ošetřujícího lékaře. Není doporučeno podávat bupropion v těhotenství, ale nejsou žádné zprávy o negativních účincích na plod, ačkoli výrobce (GlaxoSmithKline) vede evidenci užití bupropionu v těhotenství, zatím ve více než 400 případech (indikace jak deprese, tak závislost na tabáku). Doporučuje se tedy, aby specialista v indikovaném případě, kdy ostatní možnosti léčby selhaly, těhotné ženě bupropion podal, sledoval ji a ohlásil k evidenci výrobci (3).

  4. Doporučení pro specifické skupiny
    Výzkum léčby se zaměřuje na zdravotníky jako jsou lékaři (zejména v primární péči), sestry, porodní asistentky, lékárníci a specialisté v odvykání kouření. Doporučovat kuřákům přestat kouřit a související podpora je však aktivitou celého zdravotnického systému a měla by být součástí co nejvíce jeho oblastí. To platí jak pro nemocniční či ambulantní, tak pro komunitní péči. Protože však v mnoha zemích je stále vysoká prevalence kouření mezi zdravotníky, kromě vzdělávání v možnostech léčby závislosti na tabáku by měli zdravotníci být sami skupinou těch, kterým je třeba pomoci přestat kouřit (26). V ČR je sice klesající trend, ale stále kouří kolem 20 % lékařů v rozmezí 16 % (19) – 23 % (8) a 39 % sester (8).

    • Nemocniční personál by se měl pacientů ptát na jejich kouření před nebo během přijetí, nabídnout krátkou intervenci a pomoc těm, kdo si přejí přestat kouřit. Pacienti by měli být informováni o nekuřáckém prostředí v nemocnici. V indikovaných případech by měla být pro pacienty k dispozici NTN nebo bupropion.

    • Zdravotnické areály a jejich bezprostřední okolí by měly být nekuřácké.

    • Těhotné kuřačky by měly dostat jasné informace o riziku kouření pro jejich plod a jasné doporučení přestat kouřit. Měly by být doporučeny do specializovaného centra.

    • Intervence k odvykání kouření, které se ukázaly účinné u dospělých, by měly být s příslušnou modifikací aplikovány i na mládež. Nikotinismus u adolescentů patří k syndromu rizikového chování v dospívání a bývá propojen s ostatními součástmi tohoto komplexu. Prevenci a léčbu závislosti na tabáku je v tomto věku třeba zaměřit na celý komplex rizikového chování a jeho příčiny.


  5. Doporučení pro poskytovatele zdravotní péče
    Léčba závislosti na tabáku je ekonomicky velmi výhodná. Cca 10 % nákladů zdravotních pojišťoven připadá na nemoci způsobené kouřením (9, 10, 22). Dostupnost behaviorální a psychosociální i farmakologické léčby by měla být co nejširší, u nás s výhledem alespoň jednoho centra léčby závislosti na tabáku v každém okrese. Zdravotníci by měli být vzděláváni v tomto poradenství a měl by být zajištěn finanční zisk za adekvátní vyškolení a programy. Vzdělávání a nácvik různých typů intervencí by neměl být jen v rámci postgraduálního vzdělávání, ale měl by začínat na pregraduální úrovni, na lékařských fakultách, zdravotnických školách a dalších relevantních školách.
    Telefonické linky pomoci mohou být účinné a jsou oblíbené u kuřáků. Ačkoli je v tomto směru třeba dalšího výzkumu k posouzení efektivity, představují jistě cennou pomoc kuřákům a měly by být k dispozici všude, kde je to možné. V ČR funguje linka pro odvykání kouření na čísle 844 600 500, za místní hovorné z celé ČR, v pracovní dny 12,oo-20,oo hodin (zatím jen jako součást projektu MZ ČR, České kanceláře WHO a dalších subjektů), viz tab. 8.
  6. Literatura

    1. Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Sante. Consensus Conference on SmokingCessation; English summary by Jacques Le Houezec. Paris, ANAES, 1999
    2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV) Washington, American Psychiatric Association, 1995
    3. Benowitz, N. L., Dempsey, D. A.: Pharmacotherapy for smoking cessation during pregnancy, Nicotine and Tobacco Research,
      6, 2004, Suppl. 2, S189-S202
    4. Fiore, M.C., Bailey, W.C., Cohen, S.J., et al.: Treating Tobacco use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, US Department of Health and Human Services, 2000
    5. Glynn, T.J., Manley, M.W.: How to help your patients stop smoking. A National Cancer Institute Manual for Physicians. Washington, US Department of Health and Human Services, 1998
    6. Heatheron, T. F., Kozlowski, L., T., Frecker, R. C., Fagerström, K. O.: The Fagerström test of nicotine dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire, Brit. J. Addiction, 86, 1991, 1119 – 1127
    7. ICSI Health Care Guideline – Institute for Clinical System Improvement: Tobacco Use Prevention and Cessation for Adults and Mature Adolescents, tenth edition, June, 2004, www.isci.org
    8. Králíková,E., Rameš,J., Nesnídal,P.: Kouření lékařů českých, dosud nepublikováno
    9. Lancaster, T., Stead, L., Silany, C., Sowden, A.: Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ, 321, 2000, 355-358
    10. Parrott, S., Godfrey, C., Raw, M., West, R., McNeill, A.: Guidance for commissioners on the cost-effectiveness of smoking cessation interventions, Torax, 53, 1998, Supplement 5, Part 2
    11. Peto, R., Polez, A.: Future worldwide health effects of current smoking patterns. In Koop, C.E., Pearson, C.E., Schwarz, M.R.
      (Eds.): Critical Issues in Global Health, San Francisco, Jossey-Bass, 2000
    12. Peto, R., Lopez, A.D., Boreham, J., Thun, M.: Mortality from smoking in developed countries 1950-2000, 2nd edition, Oxford
      University Press, www.ctsu.ox.ac.ouk/~tobacco/ß
    13. Prokhorov,A.V., De Moor,C., Pallonen,U.E., Suchanek-Hudmon,K., Koehly,L., Hu,S.: Validation of the modified Fagerström Tolerance Questionnaire with salivary cotinine among adolescents, Addictive Behaviors, 25, 2000, 3, 429-433
    14. Raw, M.: First WHO European Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence, Evidence based core recommendations for health care systems in Europe, World Health Organization, European Partnership Project to Reduce Tobacco Dependence, June 2001
    15. Royal College of Physicians of London: Nicotine Addiction in Britain, Report of the Tobacco Advisory Group of the Royal
      College of Physicians, London, Royal College of Physicians, 2000
    16. SBU Board of Directors and Scientific Advisory Committee. Conclusions: Smoking Cessation Methods. Stockholm, National Institute of Public Health and Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, 1998
    17. Ústav zdravotnických informací, www.uzis.cz
      18.West R, McNeill A, Raw M.: Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Torax, 55, 2000, December, 987-999
    18. Widimský,J., Škodová,Z., Pecka,T.: Kuřácké návyky lékařů a lékařek v porovnání s kouřením v populaci České republiky. Porovnání se stavem v roce 1991, Vnitřní lékařství, 51, 2005, 3, v tisku
    19. World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision. Geneva, WHO, 1992
    20. World Health Organization: Evaluating Tobacco Control Activities: Experience and Guiding Principles, Geneva, WHO, 1996
    21. World Bank. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. Washington, World Bank, 1999
    22. World Health Organization: Conclusions of Conference on the Regulation ot Tobacco Dependence Treatment Products, Copenhagen, WHO, 1999
    23. World Health Organization Europe: Partnership to Reduce Tobacco Dependence. Copenhagen, WHO, 2000
    24. World Heatlth Organization Europe: Regulation of Nicotine Replacement Therapies: An Expert Consensus, WHO, Copenhagen, 2001
    25. World Health Organization: Encouraging Stopping Smoking, WHO, Geneva, 2001


      1. Použité zkratky

      DM – diabetes mellitus
      DSM – IV Diagnostický a statistický manuál, viz (2) EU – Evropská unie
      FCTC – Framework Convention on Tobacco Control, Rámcová úmluva o kontrole tabáku
      IM – infarkt myolardu
      KVO – kardiovaskulární onemocnění
      MAO – monoaminooxidáza
      MCP – mozková cévní příhoda
      MKN-10 Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. verze
      MZ ČR – Ministerstvo zdravotnictví ČR
      NRT – nicotine replacement therapy, náhradní terapie nikotinem
      NTN – náhradí terapie nikotinem
      SR – slow release, pomalé uvolňování
      WHO – World Health Organization


    Tabulka 1

    Definice

    Léčba závislosti na tabáku(14) zahrnuje (jednotlivě nebo v kombinaci) behaviorální a farmakologické intervence jako krátké doporučení a poradenství, intenzivní podpora, aplikace léků, které pomáhají snížit nebo překonat závislost na tabáku.

    Specialista v odvykání kouření (14) je osoba vyškolená a placená za poskytování kvalifikované podpory a pomoci kuřákům, kteří si přejí přestat kouřit, nad rámec krátké intervence. Nemusí to být lékař nebo sestra, ale neměli by tuto službu poskytovat bezplatně v rámci své běžné práce, protože pak není dostatečně efektivní.

    Definice kuřáctví (22)
    Pravidelný (denní) kuřák: kouří v době šetření nejméně jednu cigaretu denně.
    Příležitostný kuřák: V době šetření kouří, ale méně než jednu cigaretu denně.
    Bývalý kuřák: kouřil (vykouřil během života více než 100 cigaret), ale v době šetření nekouří.
    Nekuřák: Nikdy nevykouřil 100 a více cigaret.

    Abstinence: (4) dlouhodobá abstinence: doba nejméně 6, raději 12 měsíců od poslední cigarety, biochemicky validizovaná

    Validizace expozice tabákovému kouři: CO ve vydechovaném vzduchu (nespecifický test, zachycuje předchozích 12 hodin) nebo kotinin v séru nebo plazmě (zachycuje poslední 2-3 dny a lze odlišit i pasivní kouření).

    Centra léčby závislosti na tabáku: specializované pracoviště v rámci léčebně preventivní péče, většinou v rámci pneumologických nebo interních klinik, nejméně s jedním speciálně vyškoleným lékařem a jednou sestrou.

    Poradny pro odvykání kouření: nabízejí možnost především psychosociální podpory a podrobnější konzultace, nebývají součástí léčebně-preventivní péče, s různým zázemím. Vznikaly především v 90. letech 20. století. Aktualizovaný seznam na (cca
    40 v ČR).

    Tabulka 2

    Krátká intervence („5A“ nebo česky „5 P“) (4)

    Ask – Ptát se na kuřáctví a zaznamenat do dokumentace, záznam aktualizovat (1. od kolika, případně do kolika let věku kouří/il, 2. co kouří, případně jiná forma tabáku, 3. kolik denně, případně týdně).

    Advise – Poradit, jasně doporučit kuřákům přestat

    Assess – Posoudit ochotu přestat; nechce-li, je možná jen motivace: vysvětlit adekvátním způsobem výhody nekuřáctví v jejich konkrétním případě (např. vzhledem k jejich klinickému nálezu, diagnóze, obtížím, prognóze). Pokud nechce přestat, intervence končí, při další návštěvě opakujeme (emfaticky!).

    Assist – Pomoci těm kuřákům, kteří chtějí přestat, v rámci svých časových možností, což může znamenat nabídku podpory (předem si připravit náhradní činnost pro kuřácké situace), doporučení NRT nebo bupropionu a správnou informaci o jejich použití a účinku, eventuelně doporučení do specializovaného centra léčby závislosti na tabáku

    Arrange follow up – Plánovat kontrolní návštěvy

    Tabulka 3

    Definice závislosti Americké psychiatrické společnosti (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994) (2):
    1. Tolerance: potřeba výrazně vyšší dávky k dosažení žádoucího efektu NEBO výrazně nižší efekt při kontinuálním užívání
    2. Abstinenční příznaky: charakteristický abstinenční syndrom NEBO stejná nebo velmi podobná látka je užívána ke zmírnění abstinenčního syndromu
    3. Látka je užívána ve větších dávkách nebo déle než bylo předpokládáno
    4. Dlouhodobá snaha nebo neúspěšné pokusy snížit nebo kontrolovat užívání látky
    5. Mnoho času je věnováno aktivitám potřebným ke získání/užívání látky nebo regeneraci z jejích účinků
    6. Významné sociální, pracovní nebo relaxační aktivity jsou omezeny kvůli užívání látky
    7. Užívání látky trvá přes uvědomění si trvalého/vratného fyzického či psychického problému, který je způsoben/vyvolán látkou


    Tabulka 4

    Abstinenční tabákový syndrom podle DSM-IV (2):
    1. (Craving* – lačnění, bažení, touha po cigaretě)
    2. Špatná nálada/deprese
    3. Podrážděnost/zlost
    4. Úzkost
    5. Poruchy spánku
    6. Neschopnost soustředění
    7. Neschopnost odpočívat
    8. Zvýšená chuť k jídlu
    *Craving byl uveden pouze v předchozí verzi DSM-III

    Tabulka 5

    Fagerstömův test závislosti na nikotinu – FTND (Fagerström Test of Nicotine Dependence) (6):

    1. Jak brzy po probuzení si zapálíte svou prvou cigaretu?
      do 5 minut 3 body
      za 6-30 minut 2 body
      za 31-60 minut 1 bod
      po 60 minutách 0 bodů
    2. Je pro vás obtížené nekouřit v místech, kde není kouření dovoleno?
      ano 1 bod
      ne 0 bodů
    3. Kterou cigaretu byste se nerad postrádal?
      první ráno 1 bod
      kteroukoli jinou 0 bodů
    4. Kolik cigaret denně kouříte ?
      0-10 0 bodů
      11-20 1 bod
      21-30 2 body
      31 a více. 3 body
    5. Kouříte častěji během dopoledne?
      ano 1 bod
      ne 0 bodů
    6. Kouříte i když jste nemocen a upoután na lůžko?
      ano 1 bod
      ne 0 bodů


    Orientační hodnocení:
    0 – 1 žádná nebo velmi malá závislost na nikotinu
    2 – 4 střední
    5 – 10 silná závislost na nikotinu


    Tabulka 6

    Modifikovaný Fagerstömův test závislosti pro adolescenty – (modified Fagerström Tolerance Questionnaire) (13)
    1. Kolik cigaret denně kouříš?
      víc než 25 3 body
      6 – 25 2 body
      1-15 1 bod
      méně než 1 0 bodů
    2. Kouříš víc během prvních dvou hodin po probuzení než pak ve zbytku dne? Ano 1 bod
      Ne 0 bodů
    3. Jak brzo po probuzení si zapaluješ první cigaretu?
      Do 30 minut 2 body
      Za déle než 30 minut, ale před polednem 1 bod
      Odpoledne nebo večer 0 bodů
    4. Které cigarety by ses nejméně rád vzdal/a (která je nejdůležitější, nejvíc si ji vychutnáš)? První ranní 2 body
      Kterákoli před polednem 1 bod
      Kterákoli odpoledne nebo večer 0 bodů
    5. Je pro tebe těžké nekouřit tam, kde to nejde
      Ano 1 bod
      Ne 0 bodů
    6. Kouříš, i když jsi nemocný/á a většinu dne v posteli?
      Ano 1 bod
      Ne 0 bodů


    Orientační hodnocení:
    0-1 žádná nebo slabá závislost
    2-4 střední závislost
    5-10 silná závislost

    Tabulka 7 – farmakoterapie F 17 dostupná v ČR

    Přehled farmakoterapie pro léčbu závislosti na tabáku na našem trhu (náhradní terapie nikotinem a bupropion)

    Náhradní terapie nikotinem/přibližné množství nikotinu, (nicotinum) které se vstřebá (1ks) za uvedenou dobu (orientačně)


    Tabulka 8 – telefonní linka pro odvykání kouření

    844 600 500 za místní hovorné z celé ČR
    v pracovní dny 12,oo-20,oo hodin
    Linka je součástí projektu „Centra pro léčbu závislosti na tabáku“
    (MZ ČR, WHO ČR, Česká koalice proti tabáku a další subjekty)

    Tabulka 9 – Algoritmus postupu



    Tabulka 10

    Webové stránky

    V češtině:
    www.dokurte.cz
    www.treatobacco.org

    ve slovenštině:
    www.stopfajceniu.sk

    v angličtině:
    www.bma.org
    www.srnt.org
    www.tobaccofreekids.org
    www.quit.org.uk
    www.cancer.org
    www.americanlegacy.org
    www.lungusa.org
    www.cdc.gov
    www.etr.org

Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2005